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二、实务题(本题共30分。请在答题卡指定位置作答。)
李某,男,40岁。2020年4月12日初诊。自诉平日喜饮酒,3天前大量饮酒后开始拉肚子。现症见:泄泻腹痛,粪色黄臭,肛门灼热,渴不多饮,肢体困重,小便短黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数。
根据上述描述,回答下列问题:
解析
【金标尺答案】
1.从中医角度诊断:
(1)望诊:
①望全身情况:包括望神(眼睛明亮度、眼球运动度、思维意识、面部表情);望色(皮肤色泽变化、体表黏膜、排出物等颜色);望形体(体型、体质、营养、发育状况);望姿态(坐形、卧式、立姿、步态、异常动作)。
②望局部情况:包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等。
③望舌:包括望舌质、舌苔两部分。
④望排出物:包括望分泌物、呕吐物及排泄物等。
可见患者舌质红,苔黄腻。
(2)闻诊:
①听声音:包括听辨患者的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。
②嗅气味:包括嗅病体发出的异常气味、排出物及病室的气味。
题干未提及相关信息。
(3)问诊:
①一般情况:包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、联系方式等。
②主诉:包括胁痛时间、性质、诱因等。
③现病史:包括起病情况、病变过程、诊治经过、现在症、有无伴随症状(如其他不适、有无腹胀、便下赤白脓血、呕吐、发热恶寒、少尿等情况)、睡眠、二便等。
④既往史:包括平素的身体健康状况和既往的患病情况。
⑤个人生活史:包括生活经历、平素的饮食起居、精神情志及婚育状况等。
⑥家族史。
可知患者泄泻腹痛,粪色黄臭,肛门灼热,渴不多饮,肢体困重,小便短黄。
(4)切诊:包括脉诊和按诊。患者脉滑数。
四诊合参,可辨中医病名:泄泻。证型:暴泻——湿热中阻证。
诊断依据:泄泻以大便稀溏或如水样,次数增多,每日三次以上为诊断要点。患者3天前大量饮酒后开始拉肚子,现症见泄泻腹痛,故辨病为泄泻。酒乃湿热之品,患者长期饮酒,湿热中阻,损伤脾胃,发为泄泻。湿热中阻,故泄泻腹痛,粪色黄臭;湿热下注肛门,故肛门灼热;湿热蕴脾,上蒸于口,故渴不多饮;脾主肌肉,湿热困脾,留滞肌肉,阻碍经气,故肢体困重;湿热下注膀胱,则小便短黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数皆为湿热之征象。
2.预防调护措施:
(1)药物治疗:治以清热燥湿,分消止泻。方用葛根芩连汤加减。组成:葛根15g、炙甘草6g、黄芩9g、黄连9g、薏苡仁9g、厚朴9g。3剂,日1剂,水煎服,早晚分服。
(2)避风寒,慎起居,调饮食,调情志。忌生冷油腻、肥甘厚味。注意保暖。调节情志,勿悲恐忧伤。
(3)暴泻者要减少饮食,可给予米粥以养护胃气。
(4)如有泄泻严重者,甚至一日十余次者,应及时就医,防止发生厥脱重症。
(5)暴泻停止后也要注意清淡饮食,调养脾胃至少一周时间。
(6)脾胃素虚患者可食用药食同源的食疗方以健脾补气,如将山药、薏米、莲子、扁豆、芡实、大枣等熬粥,日常服用以调理脾胃,亦可艾灸或隔姜灸足三里、神阙等穴位,以温中健脾。
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